Formularz serwisowy

Imię i nazwisko (*)

Nazwa Zgłaszającego (*)
Adres Zgłaszającego (*)

Kod i miasto Zgłaszającego (*)
Nazwa placówki, której dotyczy zgłoszenie
(jeżeli jest inna niż Zgłaszającego)

Adres placówki, której dotyczy zgłoszenie
(jeżeli jest inna niż Zgłaszającego)
E-mail Zgłaszającego (*)

Telefon Zgłaszającego (*)
Nazwa urządzenia (*)

Miejsce instalacji urządzenia (numer, nazwa piętra, sali, gabinetu)
Numer seryjny (jeśli posiada)
Prosimy o wpisanie, to zdecydowanie przyspieszy procedurę serwisową

Dodaj załączniki (faktura, zdjęcia, zamówienie)
W przypadku dodania kilku plików prosimy przygotować archiwum ZIP lub RAR

przeglądaj
Opis zgłoszenia serwisowego (*)
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Formed Sp. z o.o. Sp. k. w celu obsługi zgłoszenia serwisowego
(zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz.U. 1997 Nr 133, poz. 883 z późn. zm.).
W każdej chwili możesz wycofać udzieloną zgodę, kontaktując się z nami. (*)
Wyślij

Materiał na stronie przeznaczony jest dla osób profesjonalnej opieki medycznej: The website material is intended for healthcare professionals.